Livre de Viés, alocação prospectiva a tratamentos diferentes
Sigilo da alocação em um estudo usando a randomização por telefone
Em 1854, Thomas Graham Balfour, médico do exército responsável por um orfanato militar, demonstrou como os grupos de tratamento podiam ser criados de modo a garantir que semelhante seria comparado com semelhante. Balfour queria descobrir se a Belladona® prevenia a escarlatina em crianças, como algumas pessoas afirmavam. Então, “para evitar a atribuição de seleção”, como ele disse, alocou crianças alternadamente para decidir quais receberiam e quais
não receberiam a Belladona. A utilização da alocação alternada, ou de qualquer outro método sem viés para criar grupos de comparação, é um recurso-chave dos experimentos imparciais de tratamentos. Isso aumenta a probabilidade de os grupos de comparação serem semelhantes, não somente em termos de fatores importantes conhecidos e mensuráveis, mas também de fatores não mensuráveis que podem influenciar a recuperação da doença, e relativamente à qual é impossível fazer ajustes estatísticos. Para conseguir a alocação imparcial (livre de viés) a tratamentos diferentes, é importante que aqueles que projetam os experimentos imparciais garantam que os médicos e os pacientes não possam saber ou prever qual será a próxima alocação. Se souberem, podem ficar tentados, consciente ou inconscientemente, a escolher determinados tratamentos. Por exemplo, se um médico souber que o próximo paciente previsto para entrar em um ensaio clínico vai receber placebo (tratamento simulado), pode desencorajar um paciente doente
com mais gravidade a entrar no experimento e aguardar por um paciente menos doente. Então, mesmo que um programa de alocação livre de viés tenha sido produzido, a alocação livre de viés a grupos de tratamento ocorrerá somente caso as futuras alocações no programa sejam ocultadas com êxito por aqueles que tomam as decisões quanto à entrada ou não de um paciente em um estudo. Desse modo, ninguém será capaz de dizer qual tratamento vai ser alocado a seguir, nem ficará tentado a afastar-se do programa de alocação livre de viés.
O sigilo da alocação é normalmente feito por meio da geração de programas de alocação menos previsíveis do que a simples alternância, por exemplo, baseando a alocação em números randômicos e ocultando o programa. Há vários métodos que são usados para ocultar os programas de alocação. Por exemplo, a alocação randomizada pode ser atribuída remotamente, por telefone ou computador, a um paciente confirmado como elegível para participar do estudo. Outro modo é usar uma série de envelopes numerados, cada um contendo uma alocação. Quando um paciente é elegível para um estudo, o próximo envelope da
série é aberto para revelar qual a alocação. Para esse sistema funcionar, os envelopes têm de ser opacos para que os médicos não “trapaceiem”.
Essa abordagem é reconhecida hoje em dia como um recurso-chave dos experimentos imparciais de tratamentos. Os estudos em que os números randomizados são usados para alocar tratamentos são conhecidos como “estudos randomizados” (consultar a página 71, no Capítulo 3).